{{-- --}}

PT. ROLAS NUSANTARA MEDIKA
KLINIK ROLAS MEDIKA

Alamat Kantor : Jl. Raya Dharma Husada Indah No.26 Surabaya E-mail : klinik.dharmahusadapremier@gmail.com
Telepon : +0315921101 Whatsapp : 085233664118
Tanggal Periksa : {{ date('d-m-Y', strtotime($dokumen->created_at)) }}
Jam Awal Asesmen : {{ date('H:i', strtotime($dokumen->created_at)) }}
Jam Akhir Asesmen : {{ date('H:i', strtotime($dokumen->tanggal_update)) }}
Nama : {{ $layanan ? $layanan->nama_pasien : '' }}
Tanggal Lahir : {{ date('d-m-Y', strtotime($pasien->tgl_lahir)) }}
No. Rekam Medis : {{ $layanan ? $layanan->nrm : '' }}
No. JKN :

PENOLAKAN/PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

PEMBERIAN INFORMASI
Dokter Pelaksana Tindakan {{ $dokumen->informed_consent ? $dokumen->informed_consent->dokter_pelaksana : '' }}
Pemberi Informasi {{ $dokumen->informed_consent ? $dokumen->informed_consent->pemberi_informasi : '' }}
Penerima Informasi / Pemberi Persetujuan Nama Hubungan Dengan Pasien
{{ $dokumen->informed_consent ? $dokumen->informed_consent->penerima_informasi : '' }} {{ $dokumen->informed_consent ? $dokumen->informed_consent->hubungan : '' }}
NO. Masalah ISI INFORMASI
1. Diagnosis
(Kerja dan Diagnosa Banding)
  • {{ $layanan->diagnosa ? $layanan->diagnosa->kode_icd . ' - ' . $layanan->diagnosa->nama_icd : '' }}
  • {{ $layanan->diagnosa ? $layanan->diagnosa->kode_icd_sekunder . ' - ' . $layanan->diagnosa->nama_icd_sekunder : '' }}
2. Dasar Diagnosis {{ $dokumen->informed_consent ? $dokumen->informed_consent->dasar_diagnosis : '' }}
3. Tindakan Kedokteran {{ $dokumen->informed_consent ? $dokumen->informed_consent->tindakan_kedokteran : '' }}
4. Indikasi Tindakan {{ $dokumen->informed_consent ? $dokumen->informed_consent->indikasi_tindakan : '' }}
5. Tata Cara {{ $dokumen->informed_consent ? $dokumen->informed_consent->tata_cara : '' }}
6. Tujuan {{ $dokumen->informed_consent ? $dokumen->informed_consent->tujuan : '' }}
7. Risiko {{ $dokumen->informed_consent ? $dokumen->informed_consent->risiko : '' }}
8. Komplikasi {{ $dokumen->informed_consent ? $dokumen->informed_consent->komplikasi : '' }}
9. Prognosis {{ $dokumen->informed_consent ? $dokumen->informed_consent->prognosis : '' }}
10. Alternatif & Resiko Lain-lain {{ $dokumen->informed_consent ? $dokumen->informed_consent->alternatif_resiko : '' }}
11. Lain-lain {{ $dokumen->informed_consent ? $dokumen->informed_consent->lain_lain : '' }}
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan / atau berdiskusi Tandatangan
@if ($dokumen->status != 0)

({{ $dokumen->nama_verifikator }})

@endif
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana di atas yang saya beri tanda / paraf di kolom kanannya, dan telah memahaminya Tandatangan
@if (isset($dokumen->informed_consent))

({{ $dokumen->informed_consent->penerima_informasi }})

@endif
Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga terdekat.
PENOLAKAN/PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN
Yang bertanda tangan dibawah ini saya, Nama : {{ $dokumen->informed_consent ? ($dokumen->informed_consent->persetujuan ? $dokumen->informed_consent->persetujuan->nama : '') : '' }}, hubungan dengan pasien Pasien sendiri, Orang tua, Anak, Istri, Suami, Saudara, Pengantar, Umur {{ $dokumen->informed_consent ? ($dokumen->informed_consent->persetujuan ? $dokumen->informed_consent->persetujuan->umur : '') : '' }} Tahun, Laki-laki / perempuan, alamat {{ $dokumen->informed_consent ? ($dokumen->informed_consent->persetujuan ? $dokumen->informed_consent->persetujuan->alamat : '') : '' }}
Dengan ini menyatakan menolak / menyetujui untuk dilakukan tindakan {{ $dokumen->informed_consent ? $dokumen->informed_consent->tindakan_kedokteran : '' }} Terhadap saya Bernama {{ $layanan->nama_pasien }}, Umur : 0, {{ $pasien->kelamin == 0 ? 'Laki-laki' : 'Perempuan' }}
Alamat : {{ $pasien->alamat }}, {{ $pasien->nama_kelurahan }}, {{ $pasien->nama_kecamatan }}, {{ $pasien->nama_kabupaten }}
Saya memahami betapa perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul apabila tindakan tidak dilakukan.
Saya bertanggung jawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin tinbul sebagai akibat tidak dilakukan tindakan kedokteran tersebut.
@if (isset($dokumen->informed_consent)) @if (isset($dokumen->informed_consent->persetujuan)) @if ($dokumen->informed_consent->persetujuan->signature_saksi_satu != '')

Saksi 1 (Keluarga Pasien)

@else

Saksi 2 (Keluarga Pasien)



Klik disini


@endif @else

Saksi 2 (Keluarga Pasien)



Klik disini


@endif @else

Saksi 2 (Keluarga Pasien)



Klik disini


@endif
{{ $dokumen->informed_consent ? ($dokumen->informed_consent->persetujuan ? $dokumen->informed_consent->persetujuan->saksi_satu : '') : '' }}
@if (isset($dokumen->informed_consent)) @if (isset($dokumen->informed_consent->persetujuan)) @if ($dokumen->informed_consent->persetujuan->signature_saksi_dua != '')

Saksi 2 (Keluarga Pasien)

@else

Saksi 2 (Keluarga Pasien)



Klik disini


@endif @else

Saksi 2 (Keluarga Pasien)



Klik disini


@endif @else

Saksi 2 (Keluarga Pasien)



Klik disini


@endif
{{ $dokumen->informed_consent ? ($dokumen->informed_consent->persetujuan ? $dokumen->informed_consent->persetujuan->saksi_dua : '') : '' }}
@if (isset($dokumen->informed_consent)) @if (isset($dokumen->informed_consent->persetujuan))

Surabaya, {{ date('d/m/Y', strtotime($dokumen->informed_consent->persetujuan->tanggal)) }} Pukul {{ date('H:i', strtotime($dokumen->informed_consent->persetujuan->tanggal)) }}
Yang menyatakan

{{ $dokumen->informed_consent->persetujuan->nama }}

@else

Surabaya, .............Pukul...............
Yang menyatakan



Klik disini



(..............................................................) @endif @else

Surabaya, .............Pukul...............
Yang menyatakan



Klik disini



(..............................................................) @endif